Home
Contact
 
 

Aanmelden



Fietsen en Bewegen Voor Jong Dementerenden

Start Juni 2009

Het maximaal aantal deelnemers per groep fietsers is 5, voor bewegen binnen of buiten in overleg.

 

Uw gegevens:

Voornaam:
Achternaam:
Telefoonnummer:
e-Mailadres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:



Komt U voor Dagverzorging of Dagtherapie?
Dagverzorging
  Dagtherapie

Welke zorg heeft U nodig?
Heeft U reeds een CIZ-indicatie, resp. is reeds PGB toegekend?


Fysieke status: Zijn er lichamelijke beperkingen,
waarmee wij rekening moeten houden?


Uw vragen - wensen voor de activiteit:
Vragen:


 

Gegevens van uw contactpersoon

Deze staat in relatie tot mij als:
Partner Familielid
op andere wijze betrokken
 
Voornaam:
Achternaam:
Telefoonnummer:
e-Mailadres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
   

 

2009 Ride4YD - VillaKeizersKroon